Artikel Lain-Lain

Artikel Lain-lain untuk anggota IDAI

Read more

Artikel Ilmiah

Artikel Ilmiah khusus untuk Anggota IDAI Cabang DIY

Hari Tuberkulosis Sedunia

Hari Tuberkulosis (TB) Sedunia, 24 Maret 2015, mengangkat tema mempercepat upaya global untuk membasmi TB (gear up to end TB). Ada kemajuan yang luar biasa dalam beberapa tahun terakhir, dan kita sudah  berada pada jalur yang benar. Namun demikian, ini saja tidak cukup, karena pada tahun 2013, masih ada 9 juta orang menderita TB dan 1,5 juta meninggal. Apa yang harus kita perlu berbuat lebih banyak lagi?

Pada tahun 2013, sekitar 95% kematian akibat TB terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, juga menjadi penyebab kematian pada wanita berusia produktif 15-44 tahun, sehingga menyebabkan sekitar 10 juta anak yatim piatu akibat kematian TB pada dewasa. Sekitar 80.000 anak meninggal akibat TB secara global, juga TB pada anak sering terabaikan karena sulit untuk diagnosis dan diobati.

TB juga merupakan penyebab kematian utama pada orang yang hidup dengan HIV (ODHA), yaitu sekitar satu dari empat kematian. Namun demikian, sekitar 4,8 juta orang telah diselamatkan pada 2005-2013, melalui program terkoordinasi TB dan HIV untuk mendeteksi, mencegah dan mengobati infeksi ganda TB-HIV. Setidaknya sepertiga dari orang yang hidup dengan HIV di seluruh dunia pada tahun 2013 yang terinfeksi bakteri TB, meskipun mereka tidak menjadi sakit dengan TB aktif. Orang yang hidup dengan HIV adalah 26-31 kali lebih mungkin untuk mengembangkan penyakit TB aktif dibandingkan orang tanpa HIV. HIV dan TB membentuk kombinasi yang mematikan, masing-masing mempercepat dan saling memperburuk. Sekitar 360.000 orang meninggal karena TB terkait HIV, 25% kematian ODHA karena TB, 1,1 juta kasus baru TB pada ODHA, dan 78% hidup di Afrika.

Jumlah orang jatuh sakit dan tingkat kematian TB sebenarnya telah menurun 45% sejak tahun 1990, bahkan China telah berhasil menurunkan kematian sampai 80%. Sekitar 80% kasus TB yang dilaporkan terjadi di 22 negara pada tahun 2013, TB terjadi pada setiap propinsi di negara tersebut dan hampir 60% kasus TB baru, terjadi di Asia Tenggara, termasuk Indonesia, dan Pasifik Barat. Tingkat terbesar dari kasus baru per kapita terjadi di Afrika dan tidak ada sebuah negarapun yang pernah mampu membasmi TB.

Multidrug-Resistant Tuberculosis (MDR-TB) adalah bentuk TB dengan bakteri yang sudah tidak merespon, setidaknya terhadap isoniazid dan rifampicin, dua obat anti-TB lini pertama atau standar, yang paling kuat. Penyebab utama dari MDR-TB adalah pengobatan yang tidak tepat, salah obat anti-TB, atau penggunaan obat berkualitas buruk, yang semuanya dapat menyebabkan resistensi obat. Meskipun MDR-TB dapat diobati dan masih dapat disembuhkan dengan menggunakan obat lini kedua, namun pilihan pengobatan terbatas dan obat tidak selalu tersedia. Kesulitan lain, pengobatan ini lebih lama, bahkan sampai dua tahun, lebih mahal, dan dapat menimbulkan reaksi obat yang parah dan merugikan pasien. Dalam beberapa kasus, resistensi obat lebih parah menjadi Extensively Drug-Resistant TB (XDR-TB), adalah bentuk TB yang resistan terhadap berbagai obat, termasuk obat anti-TB lini kedua yang paling efektif. Sekitar 480.000 orang telah menjadi MDR-TB di dunia pada tahun 2013. Lebih dari setengah dari kasus ini berada di India, China dan Rusia. Diperkirakan sekitar 9,0% dari kasus MDR-TB berkembang menjadi XDR-TB, dengan obat anti TB pengganti yang harus diberikan, tersedia jauh lebih sedikit.

Majelis Kesehatan Dunia Mei 2014 lalu, menyepakati strategi ambisius untuk mengakhiri epidemi TB global untuk 20 tahun ke depan (2016-2035). Strategi ini memiliki target untuk mengurangi kematian TB sebesar 95%, memotong kasus baru TB sebesar 90%, dan menjamin biaya pengobatan akibat TB. Selain itu, juga menetapkan tonggak interim tahun 2020, 2025, dan 2030. Strategi ini meliputi enam fungsi inti dalam mengatasi TB, yangharus dilakukan semua negara, termasuk Indonesia. Pertama menciptakan kepemimpinan global terkait hal penting untuk TB. Kedua menyusun kebijakan berbasis bukti, meliputi strategi pencegahan, perawatan dan pengendalian TB, dan memantau pelaksanaannya. Ketiga memberikan dukungan teknis untuk semua negara, mengkatalisasi perubahan, dan membangun kapasitas yang berkelanjutan. Keempat memantau situasi TB global, dan mengukur kemajuan dalam perawatan dan pengendalian TB, termasuk pembiayaannya. Kelima melakukan penelitian terkait TB, penerjemahan dan penyebarannya ke seluruh dunia. Keenam memfasilitasi dan terlibat dalam kemitraan global untuk tindakan pembasmian TB.

Momentum Hari TB Sedunia mengingatkan kita semua tentang epidemi global tuberkulosis dan upaya pembasmian penyakit tersebut. Acara tahunan ini mengingatkan kita bahwa pada tanggal 24 Maret 1882, Dr Robert Koch menemukan penyebab penyakit TB, yaitu bakteri Mycobacterium tuberculosis. Pada saat Dr. Koch mengumumkan penemuannya di Berlin, Jerman, waktu itu TB mewabah di seluruh Eropa dan Amerika, bahkan menyebabkan kematian 1 dari setiap 7 orang penderitanya.

Namun demikian, sekitar 37 juta jiwa telah berhasil diselamatkan di seluruh dunia antara tahun 2000 dan 2013, melalui program diagnosis dan pengobatan TB. Saat ini kita berada di jalur yang benar untuk mencapai target TB global tahun 2015, sesuai MDGs untuk menghentikan kejadian TB global. Mari kita lebih cepat bergerak (gear up to end TB), untuk membasmi TB. Sudahkah Anda terlibat membantu?

ditulis oleh:

fx. wikan indrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta

Catatan : dimuat di Harian Kedaulatan Rakyat Minggu, 29 Maret 205 halaman 7.

Hari Kanker Sedunia

Setiap tanggal 4 Februari, oleh ‘Union for International Cancer Control’  (UICC)  ditetapkan sebagai ‘Hari Kanker Sedunia’ (World Cancer Day), untuk menggiatkan berbagai cara meringankan beban global kanker, sesuai dengan Deklarasi Kanker Dunia pada tahun 2008. Tahun 2015 ini temanya adalah kanker ‘dalam jangkauan kita’ (‘not beyond us’). Apa yang sebaiknya kita sadari?

UICC adalah organisasi internasional terkemuka yang didirikan pada tahun 1933 dan berbasis di Jenewa, Swiss. UICC beranggotakan lebih dari 800 organisasi di 155 negara. UICC adalah anggota NCD (Non-Communicable Diseases) Alliance, jaringan masyarakat sipil global yang kini mewakili hampir 2.000 organisasi di 170 negara. Pada 2013, penerapan monitoring dan rencana aksi (Global Monitoring Framework and Action Plan 2013-2020) memiliki target, indikator, dan tindakan yang berkaitan erat dengan Deklarasi Kanker Dunia.

Kampanye ini akan mempromosikan pencegahan, deteksi dini, pengobatan, dan perawatan kanker. Pada akhirnya, diharapkan dapat berdampak menurunkan beban kanker global secara bertahap, sampai tahun 2020. Epidemi kanker global sangat besar dan akan meningkat terus. Saat ini 8,2 juta orang meninggal akibat kanker di seluruh dunia setiap tahun, bahkan 4 juta orang diantaranya meninggal terlalu awal, yaitu sebelum usia 30 tahun. Target NCD Alliance adalah  menyelamatkan jutaan kematian yang dapat dicegah setiap tahun, karena ganasnya kanker, yaitu mengurangi kematian pada usia produktif sebesar 25% pada tahun 2025.

Kampanye tahun 2015 akan difokuskan dalam empat bidang, yaitu pola hidup sehat, deteksi dini, pengobatan, dan perbaikan kualitas hidup. Kegiatan untuk pola hidup sehat yang dipromosikan, meliputi penghindaran faktor risiko dan pencegahan kanker, yaitu dengan vaksinasi HPV untuk kanker serviks dan HBV untuk kanker hati. Kegiatan untuk deteksi dini, juga meliputi skrining untuk kanker payudara, leher rahim, mulut dan kolorektal.

Diperlukan kampanye terus menerus, untuk meningkatkan kesadaran akan tanda dan gejala awal, sebelum penyakit kanker berkembang lebih lanjut, serta mengenali tanda klinis kecurigaan kanker, dan segera mengambil tindakan cepat untuk diagnosis dini. Beberapa tanda klinis awal kanker meliputi adanya  benjolan, luka yang sulit sembuh, perdarahan abnormal, gangguan pencernaan, dan suara serak yang kronis. Diagnosis dini sangat dianjurkan, khususnya untuk kanker serviks, payudara, mulut, laring, usus, dubur, dan kulit.

Sampai saat ini pengobatan kanker meliputi pembedahan, kemoterapi dan terapi radiasi. Namun demikian, terapi lengkap tersebut masih relatif mahal, sulit, dan angka keberhasilnya belum baik. Dengan demikian, terapi paliatif yang merupakan bagian penting dari pengobatan kanker, dilakukan dengan relatif sederhana dan murah, sebaiknya diberikan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. Terapi ini telah terbukti mampu meningkatkan kualitas hidup pasien kanker dan keluarganya, yang diberikan dari tahap awal diagnosis, pendampingan saat pengobatan lainnya, dan bahkan sampai tahap kematian pasien.
Selain meredakan rasa nyeri kanker yang menyakitkan dan gejala yang mengganggu lainnya, terapi paliatif juga memberikan penegaskan tentang arti hidup manusia, dan menganggap bahwa kematian adalah proses yang alami. Meskipun demikian, terapi paliatif sebenarnya tidak ditujukan untuk mempercepat ataupun sebaliknya, menunda kematian pasien kanker. Dalam hal ini, juga mengintegrasikan pendekatan dalam aspek psikologis dan moral dalam perawatan pasien kanker, menawarkan beberapa alternatif bentuk dukungan sosial untuk membantu pasien agar dapat hidup seaktif mungkin, sampai terjadinya tahap kematian. Selain itu, juga mengenalkan beberapa jenis dukungan untuk keluarga dalam menghadapi masalah yang muncul, baik selama pasien sakit, maupun sampai saat keadaan berdukacita. Terapi paliatif pada umumnya menggunakan pendekatan secara tim, yang telah terbukti dapat juga secara positif, mempengaruhi perjalanan penyakit kanker.

Momentum Hari Kanker Sedunia 4 Februari 2015 adalah kesempatan yang baik untuk meningkatkan kesadaran, bahwa ada banyak hal yang dapat dilakukan oleh individu, masyarakat dan pemerintah, dengan memobilisasi dan mengkatalisasi perubahan positif. Dengan bergerak maju secara bersama-sama, kita memiliki potensi untuk menunjukkan kepada dunia, bahwa kanker berada ‘dalam jangkauan kita’ (‘not beyond us’). Sudahkah kita berperan demikian, untuk para pasien kanker di sekitar kita?

ditulis oleh:

fx. wikan indrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta

Catatan : dimuat di Harian Kedaulatan Rakyat Minggu, 22 Februari 2015 halaman 7

Tenggelam

Tenggelam adalah proses gangguan pernapasan akibat perendaman dalam cairan, sesuai hasil World Congress on Drowning 2002. Tenggelamnya Feri Sewol di Korea dan KM Bhakti 74 di Larantuka, Flores yang memakan korban banyak anak, sangatlah memperihatinkan. Apa yang sebaiknya kita sadari?

Pada tahun 2004, diperkirakan 388.000 orang meninggal akibat tenggelam, dan sejak itu tenggelam menjadi masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia. Perlu diingat bahwa angka ini tidak termasuk kasus tenggelam karena banjir atau bencana alam. Meskipun data statistik tenggelam di banyak negara tidak tersedia atau tidak dapat diandalkan, tetapi sebagian besar, bahkan sekitar 96%, dari semua kematian akibat tenggelam, terjadi di negara berpenghasilan rendah dan menengah, bahkan daerah Pasifik Barat dan Asia Tenggara mencapai 60% dari kematian total. Angka kematian tenggelam secara global tertinggi di Afrika, yaitu 10-13 kali lebih tinggi daripada yang terjadi di Inggris atau Jerman.

Secara global diperkirakan 359.000 orang tenggelam di seluruh dunia setiap tahun, di antaranya lebih dari 63.000 anak balita. Tenggelam merupakan salah satu dari sepuluh penyebab utama kematian anak di setiap wilayah di dunia. Di Australia tenggelam adalah penyebab utama cedera yang tidak disengaja dan menimbulkan kematian pada anak usia 1-3 tahun. Di Bangladesh tenggelam menyumbang 43% dari semua kematian pada anak usia 1-4 tahun. Di Tiongkok tenggelam adalah penyebab utama kematian karena cidera pada anak usia 1-14 tahun. Di Amerika Serikat tenggelam adalah penyebab utama kedua kematian yang tidak disengaja terkait cedera, pada anak usia 1-14 tahun.

Tenggelam adalah salah satu dari 3 penyebab cedera yang tidak disengaja, yang menjadi penyebab kematian di seluruh dunia, dan mencapai 7% dari semua kematian global, terkait cedera. Meskipun data terbatas, beberapa penelitian mengungkapkan informasi tentang dampak biaya tenggelam. Di Amerika Serikat, 45% dari kematian karena tenggelam adalah salah satu segmen usia penduduk yang paling aktif secara ekonomi. Tenggelam di pesisir Amerika Serikat sendiri menghabiskan biaya US$273.000.000 setiap tahun, baik biaya langsung maupun tidak langsung. Di Australia dan Kanada, biaya kesehatan tahunan terkait cedera dan tenggelam adalah sebesar US$ 85 dan US$ 173 juta.

Dengan dukungan dari ‘Bloomberg Philanthropies’ melalui ‘Drowning Prevention Project’, WHO telah melakukan pengembangan sistem pelaporan. Laporan WHO tentang pencegahan tenggelam, mencakup semua negara di dunia dengan korban segala usia, dan menetapkan apa yang perlu diketahui masyarakat tentang bahaya dan pencegahan tenggelam. ‘An Advisory Committee and an Editorial Committee’ telah dibentuk untuk mempercepat penyelesaian laporan. Setelah proses konsultasi yang luas, draft pertama dari laporan ini dikembangkan pada akhir tahun 2013 dan draft kedua saat ini sedang ditulis berdasarkan ‘peer review’. Laporan tenggelam pencegahan (Global report on drowning prevention)  diharapkan akan dirilis pada akhir tahun 2014.

Strategi pencegahan tenggelam harus komprehensif dan mencakup juga metode rekayasa, yang membantu menghilangkan bahaya. Selain itu, juga dalam aspek legal untuk tindakan pencegahan, penurunan paparan dengan air, pendidikan bagi individu dan masyarakat untuk membangun kesadaran risiko, respon cepat jika terjadi tenggelam, dan penelitian terpadu untuk  intervensi pencegahan yang lebih baik. Legislasi dapat menjadi strategi pelengkap dalam pencegahan tenggelam. Penegakan hukum yang memadai dan verifikasi sistem, seringkali diperlukan untuk menekan kasus tenggelam. Bagaimana mungkin Paulus Sani Kleden (32) yang seorang pengumpan ikan, mengapa boleh mengemudi kapal saat prosesi laut Samana Santa di Flores pada hari Jumat, 18 April 2014, yang menyebabkan 10 orang meninggal? Bagaimana mungkin Kapten Lee Jun-seok (69) menyerahkan kemudi kapal di perairan berarus deras Pulai Jindo, Korea Rabu, 16 April 2014? Mengapa dia juga melarikan diri dan menyebabkan 64 orang penumpang meninggal dan 238 orang anak hilang? Proses hukum atas kedua orang tersebut, seharusnya diperluas dengan pemrosesan serupa, untuk para nakoda kapal yang tidak bersedia memberikan pertolongan, saat mereka berlayar ke Kupang di Pulau Timor, bahkan melintas cukup dekat dengan lokasi tenggelamnya kapal.

Undang-undang atau peraturan tentang pemeriksaan keamanan secara rutin pada kapal, dan undang-undang tentang larangan penggunaan alkohol saat berperahu atau berenang, dan ketersediaan perangkat keselamatan (flotation devices) yang tepat dalam kapal, juga merupakan strategi pencegahan yang efektif. Pendidikan masyarakat, termasuk kepada calon penumpang anak, tentang bahaya tenggelam, risiko yang terkait dengan tenggelam, dan pelatihan keterampilan untuk bertahan hidup, perlu juga diajarkan. Demikian pula, memastikan kehadiran tim penyelamat (lifeguards), bahkan memastikan ketrampilannya melakukan resusitasi segera, untuk memberikan pertolongan pertama pada kasus tenggelam.

Kasus tenggelamnya Feri Sewol di Korea dan KM Bhakti 74 di Larantuka, Flores yang memakan banyak korban, seharusnya merupakan momentum bagi kita semua, untuk memberikan perhatian pada usaha pencegahan tenggelam. Dengan demikian, kematian anak karena tenggelam, akan semakin dapat dikurangi.

ditulis oleh:

fx. wikan indrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta

Catatan : dimuat di semijurnal Farmasi dan Kedokteran ‘Ethical Digest’, no 133, tahun XII, Maret 2015.

Skoring TB pada Anak

Dalam menegakkan diagnosis tuberkulosis (TB) pada pasien anak, sebaiknya menggunakan berbagai prosedur diagnostik. Apabila terdapat keterbatasan sarana diagnostik maupun biaya, dapat menggunakan suatu pendekatan diagnostik lain, yaitu sistem skoring. Sistem skoring dikembangkan oleh para ahli dari Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI), Kemenkes RI, dan WHO. Sistem ini mempermudah penegakan diagnosis TB anak, terutama di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Apa yang sebaiknya dilakukan?

Penilaian atau pembobotan pada sistem skoring menurut Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit Dan Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2013, meliputi hasil pemeriksaan tuberkulin (Uji Mantoux) dan kontak erat dengan pasien dewasa TB menular mempunyai skor (nilai) tertinggi, yaitu 3. Namun demikian, seperti dapat dilihat pada lampiran tulisan ini, uji tuberkulin bukan merupakan pemeriksaan penentu utama, untuk menegakkan diagnosis TB anak. Selain itu, pasien anak dengan jumlah skor ≥6, dapat didiagnosis, harus ditatalaksana sebagai pasien TB, dan mendapat OAT (Obat Anti Tuberkulosis).

Beberapa keadaan klinis khusus pada pasien, memerlukan pemeriksaan lebih lanjut di fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Misalnya ditemukan gibbus atau koksitis TB, juga tanda bahaya TB saraf pusat, yaitu kejang, kaku kuduk, dan penurunan kesadaran. Selain itu, juga adanya tanda kegawatan lain, misalnya sesak napas atau pada pemeriksaan foto Rontgen polos dada atau toraks menunjukan gambaran efusi pleura, milier, atau kavitas.

Pada sistem skoring, beberapa parameter memerlukan penjelasan khusus. Kontak dengan pasien pasien dewasa TB BTA positif diberi skor 3, hanya bila ada bukti tertulis hasil laboratorium BTA dari orang dewasa sebagai sumber penularan. Data ini dapat diperoleh dari formulir TB 01 atau dari hasil laboratorium. Penentuan status gizi anak dilakukan dengan parameter BB/TB atau BB/U dengan Berat Badan, Panjang atau Tinggi Badan, dan Umur diukur saat pasien datang (moment opname). Penentuan status gizi untuk anak usia <5 tahun menggunakan panduan buku KIA terbitan Kemenkes RI, sedangkan untuk anak usia >5 tahun menggunakan kurva CDC terbitan tahun 2000. Apabila BB kurang, anak juga harus diberikan upaya perbaikan gizi dan dievaluasi selama 1 bulan.

Screen Shot 2015-04-15 at 10.12.53

Gejala klinis demam (≥2 minggu) dan batuk (≥3 minggu) lama, dapat bernilai apabila tidak membaik setelah diberikan pengobatan, sesuai baku terapi di fasilitas pelayanan kesehatan dasar. Selain itu, gambaran foto toraks yang mendukung TB dapat berupa pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat, atelektasis, konsolidasi segmental atau lobar, milier, kalsifikasi dengan infiltrat, ataupun tuberkuloma. Foto toraks bukan merupakan alat diagnostik utama pada TB anak

Diagnosis TB pada anak dengan sistem skoring sebaiknya ditegakkan oleh dokter. Apabila di fasilitas pelayanan kesehatan tidak ada dokter, pelimpahan wewenang terbatas dapat diberikan kepada petugas kesehatan lainnya. Namun demikian, seharusnya hanya kepada petugas yang sudah dilatih tentang strategi DOTS, untuk menegakkan diagnosis dan tatalaksana TB anak. Dalam sistem skoring ini, anak didiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6, dengan skor maksimal 13.

Anak dengan skor 6 yang diperoleh dari poin kontak dengan pasien BTA positif dan hasil uji tuberkulin positif, tetapi TANPA gejala klinis, maka pada anak tersebut belum perlu diberikan OAT. Anak tersebut cukup dilakukan observasi atau diberi INH profilaksis, tergantung dari umur anak.

Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dengan gejala klinis yang meragukan, maka pasien tersebut dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan rujukan, untuk evaluasi lebih lanjut . Anak dengan skor 5 yang terdiri dari poin kontak BTA positif dan 2 gejala klinis lain, pada fasilitas pelayanan kesehatan yang tidak tersedia uji tuberkulin, maka dapat didiagnosis, diterapi ,dan dipantau sebagai TB anak. Pemantauan dilakukan selama 2 bulan terapi awal, dan apabila terdapat perbaikan klinis, maka terapi OAT dilanjutkan sampai selesai 6 bulan. Semua bayi dengan reaksi cepat (<2 minggu) setelah pemberian imunisasi BCG, seharusnya dicurigai telah terinfeksi TB, dan harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak.

Untuk daerah dengan fasilitas pelayanan kesehatan dasar yang terbatas, yaitu tidak tersedianya uji tuberkulin dan atau foto toraks, maka evaluasi dengan sistem skoring tetap boleh dilakukan, dan dapat didiagnosis TB dengan syarat skor ≥ 6. Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan klinis berarti, sebaiknya diperiksa lebih lanjut. Pemeriksaan lanjutan bertujuan untuk mencari faktor penyebab lain, misalnya kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta, gizi buruk, TB-MDR, maupun masalah ketidakkepatuhan berobat pasien. Yang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan dari gejala yang ditemukan pada anak tersebut, saat diagnosis ditegakkan.

Sistem skoring ini diharapkan dapat mengurangi terjadinya ‘under’ maupun ‘overdiagnosis’ TB anak. Tentunya agar pelayanan kesehatan untuk semua pasien anak di Indonesia, termasuk TB anak, akan semakin efisien dan dapat dijangkau oleh BPJS Kesehatan, sebagai penjaminan biaya pasien (universal health coverage).

ditulis oleh:

fx. wikan indrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta

Catatan : dimuat di harian Kedaulatan Rakyat Minggu, 4 Januari 2015, halaman 7.

Saat Anak Meninggal

Kematian seorang anak dapat memiliki dampak buruk pada keluarga. Dokter memiliki peran penting dalam mendukung orangtua yang berduka, meskipun sebagian besar dokter mungkin kurang siap untuk tugas itu. Juga, karena rasa menyesal atas kesedihan orang tua, dokter mungkin enggan untuk terlibat. Apa yang sebaiknya dilakukan dokter?

Kematian anak dengan penyebab apapun, memiliki dampak buruk terhadap keluarga. Bagi orang tua, kehilangan anak seolah melawan tatanan alam, karena semua orang tua tidak pernah berharap untuk menguburkan anak-anak mereka. Dokter sebaiknya membantu anggota keluarga mengatasi dampak langsung maupun efek berkelanjutan dari sebuah kematian anak, meskipun dokter mungkin saja merasa bahwa keterlibatan ini terlalu emosional dan menyakitkan.

Kematian seorang anak sangat menyakitkan bagi orang tua, karena orang tua memiliki kewajiban emosional yang kuat, untuk melindungi anak dari bahaya dan penyakit. Kebanyakan orang tua mengalami rasa bersalah yang mendalam ketika datang bahaya dan penyakit pada anak mereka, meskipun sebenarnya bukan karena kesalahan orangtua sendiri. Orangtua pada umumnya memiliki banyak harapan dan keinginan dalam masa depan anak mereka. Semua faktor ini menyebabkan kesedihan yang dalam dan jauh lebih bertahan lama, daripada orang lain. Kedalaman duka orangtua sering menimbulkan guncangan psikologis dan tidak mampu berfungsi normal dalam berbagai peran, setelah kematian anak mereka. Mereka mungkin menghabiskan hari di tempat tidur, di rumah saja, menghindari pekerjaan, dan tidak mampu melaksanakan tugas rumah tangga sederhana sekalipun, termasuk makan dan tidur. Pikiran bahwa hidup ini tidak layak dijalani sering terjadi, termasuk pikiran yang buruk karena akan menjadi “gila”.

Dalam kasus kematian bayi, banyak dokter, orang tua, dan anggota keluarga lainnya mengalami kesedihan dan bingung yang berbeda dengan kasus kematian anak. Ketika seorang anak meninggal karena penyakit kronis atau cacat, mungkin sekali bahwa dokter telah terlibat dalam perawatan pasien dan mungkin memiliki hubungan lama dengan keluarga. Meskipun keluarga mungkin telah mengantisipasi kematian, kesedihan masih akan cenderung mendalam. Bahkan pada anak yang memiliki cacat atau penyakit berat, kesedihan dan rasa kehilangan orang tua biasanya tetap tidak berkurang. Ketika telah terjadi hubungan yang lama antara dokter dengan keluarga terkait penyakit anak tersebut, keluarga mungkin juga mengalami kehilangan hubungan baik dengan dokter. Dalam keadaan ini, hubungan baik dokter yang tetap diteruskan dengan keluarga, mungkin sangat penting.
Peran dokter yang paling bermanfaat setelah kematian anak adalah memberikan kesempatan kepada orang tua untuk bertemu dan bertatap muka. Pada kesempatan tersebut, dokter berperan hanya mendengarkan dan menanggapi dengan cara yang bijak untuk mendorong orang tua agar berbicara. Seringkali dalam kematian anak yang mendadak, dokter gagal untuk berperan lengkap. Kegagalan ini akan menyebabkan kepedihan keluarga semakin bertambah. Banyak dokter berpendapat bahwa peran tersebut menyulitkan, sehingga justru menghindari kontak dengan orang tua yang berduka. Dokter cukup sering memegang pendapat yang keliru, bahwa berbicara tentang kematian akan merugikan, karena pembicaraan tersebut akan membangunkan kembali dan memperpanjang kesedihan orang tua. Sebenarnya justru sebaliknya, ternyata orang tua yang berduka mengakui bahwa kesedihan adalah hal yang penting. Namun demikian, mereka jarang melupakan perhatian dokter yang melakukan kontak, setelah kematian anak. Jika dokter memiliki hubungan dengan keluarga, dokter sebaiknya menghubungi orang tua ketika mendengar kabar tentang kematian anak. Kontak tersebut harus lebih dari sekedar kehadiran pada pelayatan atau pemakaman. Pada saat berduka, kontak pribadi dengan orang tua pada umumnya tidak mungkin, karena orang tua biasanya mengalami kesedihan dan tidak mampu berpikir jernih, sehingga kontak
yang paling membantu adalah kunjungan tatap muka (face-to-face visit).

Tujuan dari pertemuan tersebut adalah untuk menyadari tentang kematian dan memungkinkan orang tua untuk berbicara. Dokter mungkin memulai pembicaraan dengan kata-kata sederhana, “Saya sangat menyesal mendengar tentang kematiannya. Apa kerugian yang mendalam bagi Anda dan keluarga Anda?” Upaya mengurangi kesedihan dengan memberikan nasihat, biasanya tidak efektif dan mungkin menyakitkan. Komentar untuk orang tua dari anak difabel yang meninggal haruslah bijak, karena ucapan seperti “dia sekarang lebih baik,” justru sering dianggap sebagai mengecilkan nilai anak.

Masa selama setahun berduka diakui oleh banyak agama dan budaya di dunia. Namun demikian, pada umumnya orang tua dapat mengalami kesedihan yang mendalam untuk lebih lama lagi. Peristiwa penting di dalam keluarga, seperti wisuda, pernikahan, ulang tahun, dan kelahiran, sering kali membangunkan kembali kesedihan. Peristiwa tersebut merupakan pengingat dari harapan dan impian yang menjadi hancur karena kematian anak. Dalam perjalanan waktu, orangtua akan berhasil untuk tidak lagi menghidupkan kembali pengalaman pada saat kematian, bahkan mampu mengingat peristiwa yang umum dan membahagiakan dalam kehidupan anak, bahkan dengan senang hati. Orang tua sering menduga bahwa ketakutan terbesar adalah bahwa anak akan dilupakan.
Orangtua sering merasa sakit hati mendengar pernyataan seperti, “Anda harus mendapatkan lebih dari itu dan melanjutkan hidup Anda.” Kebanyakan orangtua terhibur dalam suatu lingkungan dengan orang lain yang telah memiliki pengalaman serupa dan bertemu dengan orang yang telah berhasil mengatasi masalah tersebut. Dokter didorong untuk melibatkan kelompok pendukung dalam komunitas mereka dan bagaimana mereka berfungsi. Mereka kemudian dapat merujuk orang tua yang mungkin memerlukan kelompok tersebut.

Istilah duka mendalam” “complicated grief” adalah situasi ketika kesedihan begitu hebat dan  atau berkepanjangan, sehingga pengelolaan kesehatan mental atau pengobatan diperlukan. Sulit untuk menentukan gejala-gejala atau keadaan ketika titik ini tercapai, namun beberapa panduan umum dapat diberikan. Duka mendalam paling sering terjadi ketika orangtua sudah mengalami masalah kejiwaan, atau orang tua mungkin memiliki gangguan kejiwaan di masa lalu. Paling sering adalah depresi, sehingga kematian anak cenderung memperburuk hal itu. Kematian seorang anak ketika hubungan orangtua-anak bermasalah, sering juga menimbulkan duka mendalam dan merupakan reaksi normal hilangnya seorang anak. Dalam kebanyakan situasi, obat tidak diperlukan dan dapat menjadi kontraproduktif. Namun, jika kesedihan menjadi sangat intens dan melemahkan, pengobatan mungkin diperlukan, dan rujukan ke dokter spesialis kesehatan mental harus dipertimbangkan.

ditulis oleh:

fx. wikan indrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta

 

Overdiagnosis

“Top 10 most-read articles by Pediatricians last month”, yaitu bulan September 2014 dapat dilihat pada  http://www.medscape.com/viewarticle. Salah satu yang menarik adalah tentang overdiagnosis yang dimuat di dalam jurnal “Pediatrics” dan dipublikasikan secara online pada 6 Oktober 2014. Apa yang sebaiknya diketahui?

Overdiagnosis dalam penanganan dokter pada pasien anak dapat menyebabkan tidak hanya kegagalan terapi, tetapi juga kerugian yang tidak perlu. Makalah ini ditulis oleh Eric R. Coon, MD, dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak di University of Utah School of Medicine di Salt Lake City. Diperlukan penelitian lebih lanjut tentang potensi bahaya, manfaat, dan frekuensi kejadian overdiagnosis. Overdiagnosis definisikan sebagai diagnosis yang akurat dari sebuah penyakit, tetapi pemeriksaan penunjang medik yang dilakukan, tidak bermanfaat bagi pasien. Sebaiknya berhati-hati dalam membedakannya dengan misdiagnosis dan overtreatment.

Overdiagnosis pada populasi dewasa telah diketahui secara luas, tetapi belum banyak diteliti pada pasien anak. Gagasan bahwa diagnosis yang akurat dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang yang lebih selektif, bertentangan dengan pendapat konvensional bahwa semakin banyak pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada seorang pasien, tentu akan semakin baik. Overdiagnosis merugikan secara fisik, psikologis, ekonomis, dan biaya kesempatan (“opportunity costs”). Paradigma kepastian atau “intolerance of uncertainty” adalah salah satu faktor pendorong terjadinya overdiagnosis, bersama dengan budaya belajar di fakultas kedokteran dengan strategi pembelajaran berbasis masalah, berperan penting mendorong terbentuknya paradigma kepastian diagnosis, yaitu dengan “a shotgun approach” yang berupa pemeriksaan penunjang medik, untuk sebuah diagnosis penyakit. Penyebab lainnya, termasuk insentif sistem seperti bonus untuk dokter pengirim sebuah pemeriksaan penunjang medik, pengaruh industri alat kesehatan, dan paradigma kurang bijak “bahwa penggunaan teknologi kedokteran untuk mendeteksi penyakit, selalu bermanfaat.”

Diperlikan penelitian yang berfokus pada frekuensi relatif overdiagnosis, rasio manfaat potensial dari sebuah diagnosis yang tegak, potensi bahaya dari overdiagnosis, dan jumlah pemborosan penggunaan sumber daya yang dihasilkan dari setiap overdiagnosis.

Ketidakpastian umum dalam bidang pediatri adalah bukti dasar sebuah diagnosis tidak selalu kuat. Pada hal, baik orang tua maupun dokter sebenarnya merasa nyaman dengan ketidakpastian tersebut, sehingga cukup sering hanya melakukan evaluasi lanjutan atau terapi simptomatis yang umumnya lebih baik atau lebih aman, dibandingkan dengan melakukan intervensi atau pemeriksaan invasif. Orangtua perlu memahami bahwa beberapa pemeriksaan penunjang medik kadang-kadang dapat berbahaya atau menimbulkan sebuah kehilangan, apalagi bila pemeriksaan tersebut relatif terlalu banyak. “Overtesting” tersebut dapat menyebabkan “false-positif” dan atau “overdiagnosis”. Dengan demikian, diperlukan komunikasi yang terbuka dengan orangtua dan keluarga, tentang kontribusi suatu hasil pemeriksaan penunjang medik dan bagaimana hasil pemeriksaan ini digunakan, semata-mata akan menguntungkan pasien, bahkan mampu untuk mengurangi overdiagnosis.

“Bahaya utama dari overdiagnosis adalah menyebabkan anak harus mengkonsumsi obat yang sebenarnya tidak akan membantunya,” kata Gabrielle Carson, seorang psikiater anak dan profesor psikiatri dan pediatri, Stony Brook University School of Medicine, New York. Hanya 10% dari resep obat untuk anak yang sebenarnya bermanfaat dan perlu dilanjutkan. Dalam prakteknya di Long Island, New York, jika dokter terlalu banyak pasien dan memeriksanya secara cepat, dapat berpotensi menyebabkan “over-, mis-, and underdiagosis”.

Reformasi sistem kesehatan dengan penghapusan insentif atau bonus untuk pemeriksaan penunjang medik yang tidak perlu, dapat membantu menurunkan overdiagnosis. Selain itu, sistem pelayanan kesehatan harus bergerak menjauh dari paradigma ‘fee-for-service’, yaitu penjamin biaya finansial tidak boleh lagi dipengaruhi oleh jumlah pemeriksaan penunjang medik dan tindakan intervensi medis, agar mengurangi peluang overdiagnosis. Sejak diberlakukannya sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada 1 Januari 2014 yang lalu, reformasi sistem kesehatan telah dilakukan di seluruh Indonesia, dengan penjamin biaya oleh BPJS Kesehatan.

‘Overdiagnosis’ harus kita pahami untuk dicegah, agar pelayanan kesehatan untuk pasien anak dapat menjangkau seluruh anak Indonesia (universal health coverage), oleh BPJS Kesehatan sebagai penjaminan biaya.

ditulis oleh:

fx. wikan iondrarto, dokter spesialis anak di RS Bethesda Yogyakarta
Catatan : dimuat di semijurnal Farmasi dan Kedokteran ‘Ethical Digest’, no 131, tahun XI, Januari 2015.